Saúde

EMBALAGENS PARECIDAS: Erro em hospital faz recém-nascidos receberem soro antiofídico, considerações;

Embalagens idênticas podem ter sido causa da troca de injetáveis.

 

Troca de medicamentos em hospital de SC leva a aplicação incorreta em 11 bebês

Uma falha na administração de medicamentos resultou na aplicação equivocada de soro antiofídico — utilizado em casos de picada de jararaca — em vez da vacina contra hepatite B em 11 recém-nascidos no Hospital Santa Cruz de Canoinhas, no Planalto Norte de Santa Catarina. O episódio, ocorrido entre os dias 9 e 11 de julho, foi confirmado pela direção da unidade hospitalar e já repercute em todo o país.

Rótulos semelhantes e localização dos frascos contribuíram para o erro

De acordo com a diretora do hospital, Karin Adur, os dois medicamentos envolvidos são fornecidos pelo mesmo laboratório, o Instituto Butantan, e apresentam frascos muito semelhantes, tanto em formato quanto em coloração. Essa semelhança, aliada ao fato de o soro ter sido armazenado em local indevido, é apontada como principal causa do engano cometido por uma técnica de enfermagem com mais de 20 anos de experiência.

Apesar do erro, a administração do hospital afirma que todos os bebês estão em bom estado de saúde e não apresentaram reações adversas até o momento. As famílias foram informadas, e o acompanhamento está sendo feito por uma equipe médica multidisciplinar. Quatro dos recém-nascidos são de Canoinhas, e os demais de Papanduva e Bela Vista do Toldo.

Substância aplicada não oferece risco imediato, diz hospital

A substância administrada por engano é a imunoglobulina heteróloga antibotrópica, utilizada para neutralizar o veneno da jararaca. Segundo a equipe médica, a dose aplicada nos bebês foi muito inferior àquela utilizada em casos reais de picada de cobra, que pode variar entre 20 e 120 mililitros.

Em nota oficial, o hospital informou que adotou medidas de acolhimento imediato e está apurando as falhas que permitiram o erro. A unidade também reforçou que os medicamentos estavam em prateleiras separadas, mas admitiu que o soro foi colocado num local inadequado, favorecendo a confusão.

Questionamentos sobre armazenamento e protocolos de segurança

O caso levanta dúvidas importantes sobre o protocolo de armazenamento de medicamentos em ambientes hospitalares. Afinal, por que um antídoto destinado a um tipo específico de envenenamento — mais comum em adultos e geralmente em áreas rurais — estaria armazenado em um setor que lida exclusivamente com o público neonatal?

Além disso, a semelhança dos frascos, conhecida há anos por profissionais de saúde, nunca havia gerado alertas internos? A ausência de um sistema que impeça a troca de medicamentos com rótulos semelhantes é um ponto de atenção, especialmente em unidades que atendem pelo SUS e que recebem repasses mensais significativos, como os cerca de R$ 1 milhão mensais enviados pela prefeitura ao Hospital Santa Cruz.

Monitoramento e apuração

A Diretoria de Vigilância Epidemiológica de Santa Catarina (DIVE) já foi notificada e acompanha a situação. O órgão afirma que não há registro de reações graves até o momento, mas recomenda a observação dos bebês por até 30 dias.

A prefeita de Canoinhas, Juliana Maciel, anunciou a contratação de uma auditoria externa para investigar o caso. Já a Secretaria de Saúde local comunicou que foi informada do incidente no dia 14 pela Regional de Saúde de Mafra e acionou imediatamente as famílias afetadas.

Por Demais FM.

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